Bu form son bir (1) hafta içerisinde kendinizi nasıl hissettiğinizi araştırmaya yönelik 21 maddeden oluşmaktadır. Her maddenin karşısındaki dört cevabı dikkatlice okuduktan sonra, size en çok uyan, yani sizin durumunuzu en iyi anlatanı işaretlemeniz gerekmektedir.
1)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
2)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
3)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
4)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
5)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
6)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
7)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
8)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
9)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
10)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
11)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
12)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
13)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
14)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
15)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
16)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
17)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
18)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
19)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
20)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz
21)Size En Uygun Seçeneği İşaretleyiniz